פוליסות/א.כ.ע/תאונות אישיות

תאונות אישיות – מחלה המתפרצת בפתאומיות אינה תאונה אישית כהגדרתה בפוליסה, וכיסוי במקרים כאלה ניתן למצוא בפוליסות מחלות קשות.

ניתן לממש פוליסה בגין מקרה ביטוח גם אם ביטלתם את הפוליסה לאחר קרות המקרה. כל עוד הפוליסה הייתה תקפה במועד מקרה הביטוח – אתם רשאים לממש אותה גם אם היא בוטלה.

מושגים חשובים:

א. תקופת אכשרה – תקופה אשר מתחילה עם רכישת הפוליסה ובמהלכה המבוטח משלם עבור הביטוח אבל בפועל אינו מכוסה ו/או מכוסה חלקית בגין אותה תקופה. כלומר אם תקופת האכשרה הינה 3 חודשים ממועד כניסת הפוליסה לתוקף, בתקופה זו לא יהיה זכאי המבוטח למימוש הפוליסה גם אם אירע מקרה ביטוח.

ב. תקופת המתנה – תקופה אשר מתחילה עם קרות מקרה הביטוח ובמהלכה על המבוטח "להמתין" טרם קבלת הפיצוי. לדוגמה – תקופת המתנה של 90 יום בפוליסת א.כ.ע. משמעה שהמבוטח יקבל פיצוי החל מהחודש הרביעי שבו הוא בא.כ.ע.

חריגים בולטים – חברות הביטוח עשויות לטעון להיעדר כיסוי בשל נסיבות מקרה ביטוח המוחרגות בפוליסה בסיסית (ישנן פוליסות ייעודיות לחלק מהחריגים אשר בד"כ יקרות יותר). החריגים הבולטים הינם קרות מקרה ביטוח כתוצאה מהבאים: התאבדות, שימוש באלכוהול או בסמים, שימוש בתרופות ללא מרשם, מצב רפואי קודם, שימוש בטרקטורון או ברכב דו גלגלי, השתתפות בפעילות כוחות הביטחון,ספורט אתגרי, פעילות בלתי חוקית, מחלות נפשיות וכו`...

א.כ.ע חוזר – מה קורה כאשר מבוטח אשר קיבל תשלומי א.כ.ע חזר לעבודתו ולאחר תקופה מסוימת שוב היה במצב של אובדן כושר עבודה חוזר? אם אובדן כושר העבודה חזר בתוך תקופה של 12 חודשים בגלל אותה מחלה או תאונה, המבוטח לא יאלץ להמתין שוב את תקופת ההמתנה, כפי שיש באובדן כושר העבודה הראשון/המקורי.

כלומר, מדובר בהתחייבות של המבטחת, לשלם סכום כספי הקבוע מראש בתנאי הפוליסה, בקרות תאונה אשר הביאה לנזק גוף או היזקקות לטיפול רפואי ו/או תרופתי בגינו.

ההגדרה של תאונה / אירוע תאונתי מוגדרת בתנאי הפוליסה בהתאם להגדרות החברה המבטחת, אך לרוב מדובר באירוע פתאומי ולא צפוי שאינו קשור בתחלואה גופנית של המבוטח אל מקור התאונה חיצוני לו.

ניתן לרכוש גם פוליסת תאונות אישיות עבור נזקים כתוצאה מתאונה בחו"ל טרם יציאה מהארץ ולתקופת הנסיעה.

כיסויים נוספים המוצעים במסגרת הרחבות לכיסויי הבסיס: פיצוי בגין א.כ.ע מתאונה, פיצוי בגין התפרצות מחלה כתוצאה מתאונה, פיצוי בגין שברים ו/או כוויות, פיצוי/שיפוי בגין ניתוחים, ימי אשפוז ורכישת תרופות.

פוליסת אובדן כושר עבודה (א.כ.ע) הינה פוליסה המקנה תשלום חודשי (חלף משכורת) במקרה בו המבוטח איבד את כושרו ויכולתו לעבוד עקב תאונה או מחלה. ישנם סוגי ביטוחי א.כ.ע שונים והרחבות שונות שניתן לרכוש בנוסף לביטוח הבסיסי.

הביטוח הבסיסי לרוב, מקנה פיצוי חודשי עד לתקרה של 75% מהשכר המבוטח. התנאים המקדמיים לקבלת הפיצוי הינם:

א. שהמבוטח עבד עד קרות המקרה שהביאו לא.כ.ע.

ב. המבוטח נמצא במצב של אי כשירות לעבודה בשיעור של 75% לפחות בכל מקצוע או עיסוק בהם עסק לפני המקרה, וכן נשללה ממנו האפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.

סעיף ב` מצמצם משמעותית את האפשרות לקבלת פיצוי שכן פעמים רבות אדם מאבד מכושרו לעבוד במקצוע שבו עבד עד לקרות המקרה, אך חברת הביטוח תראה כי הוא יכול לעבוד במשרות אחרות המתאימות להשכלתו, ניסיונו והכשרתו. זאת למרות שבפועל לא פשוט לעשות הסבה מקצועית במיוחד לא בגילאים הבוגרים יותר.

בנוסף אדם אשר איבד 50% מכושרו לעבוד, סופג פגיעה משמעותית בשכרו ועדיין לא זכאי שכן לא איבד 75% מכושרו.

לכן במקרים כאלו כדאי לברר איזה כיסוי ביטוחי רכשנו ובמידת הצורך לרכוש הרחבות שעשויות להתאים לציפיות שלנו במקרה של א.כ.ע. להלן מס` הרחבות פופולאריות:

א. הרחבת א.כ.ע חלקי – פיצוי בגין א.כ.ע יינתן למבוטח שאיבד את כושרו לעבוד בשיעור העולה על 25% להבדיל מהפיצוי הבסיסי שכזכור מפצה רק במקרה של א.כ.ע בשיעור 75%.

ב. הרחבה עיסוקית – בחינת אובדן כושר העבודה תעשה בהתאם למקצוע הספציפי של המבוטח בעת מקרה הביטוח.

ג. הרחבת פרנצ`יזה – בביטוח הבסיסי פיצוי בגין א.כ.ע יינתן החל מהחודש הרביעי ומתום תקופת המתנה של 3 חודשים. ככל והמבוטח רכש הרחבה זו יקבל פיצוי רטרואקטיבית עבור החודשים השני והשלישי לא.כ.ע. הרחבה זו הלכה למעשה מקצרת את תקופת ההמתנה לחודש במקום 3 חודשים.

פוליסת בריאות הינה פוליסה המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי לו נזקק המבוטח, כגון: ניתוחים, ייעוץ ובדיקות, גילוי מחלות קשות, תרופות שאינן בסל הבריאות וכיוצ"ב.

פוליסת בריאות פרטית הינה תוספת ביטוחית שהיא בגין בחירה. הפוליסה מתווספת לביטוח הבריאות הממלכתי המסופק ע"י המדינה, (בגינו נגבים דמי ביטוח בריאות) ולשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) המוצעים ע"י קופות החולים.

פוליסה המקנה פיצוי במקרה של פגיעה במבוטח ובעיקר במקרה אשר הביא למותו של המבוטח. הכיסוי בפוליסת חיים לרוב נועד להבטיח את המשך קיום כלכלי במקרה של פגיעה במקור ו/או מקורות הפרנסה של התא המשפחתי. לכן, סוגי ביטוחי החיים הקיימים בשוק מתייחסים למצבים של מות המבוטח, הגעתו לגיל פנסיה או הפיכתו לנכה תוך פגיעה ביכולתו לפרנס.

ישנם שלושה סוגי ביטוח חיים:

א. ביטוח חיסכון – קופה שהולכת ונצברת באמצעות הפקדת סכום חודשי לחיסכון בלבד ללא רכיב ביטוחי. במקרה של מוות, נכות או פרישה, המבוטח או מוטביו יקבלו את הסכום שנצבר בקופה עד למועד קרות המקרה.

ב. ביטוח ריסק – פוליסה המבטחת מפני סיכון מוות בלבד (ניתן להרחיב למוות ונכות), ללא רכיב של חיסכון. במקרה של מוות יקבלו מוטבי המבוטח פיצוי בסכום קבוע מראש.

ג. ביטוח מעורב – ביטוח המשלב בין פוליסת ריסק לחיסכון ונותן מענה למעשה הן למקרה של מוות או נכות והן למקרה של פרישה והוא משלב רכיב של ביטוח ורכיב של חיסכון.

שווה לקרוא את האותיות הקטנות – בכל פוליסה ישנם שני מושגים חשובים:

א. תקופת אכשרה – תקופה אשר מתחילה עם רכישת הפוליסה ובמהלכה המבוטח משלם עבור הביטוח אבל בפועל אינו מכוסה ו/או מכוסה חלקית בגין אותה תקופה. כלומר אם תקופת האכשרה הינה 3 חודשים ממועד כניסת הפוליסה לתוקף, בתקופה זו לא יהיה זכאי המבוטח למימוש הפוליסה גם אם אירע מקרה ביטוח.

ב. תקופת המתנה – תקופה אשר מתחילה עם קרות מקרה הביטוח ובמהלכה על המבוטח "להמתין" טרם קבלת הפיצוי. לדוגמה – תקופת המתנה של 90 יום בפוליסת א.כ.ע. משמעה שהמבוטח יקבל פיצוי החל מהחודש הרביעי שבו הוא בא.כ.ע.

פוליסה המכסה עבור אובדן היכולת לבצע פעולות יום-יומיות בסיסיות כגון: הלבשה, רחצה, אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, שליטה על סוגרים והיכולת לנוע באופן עצמאי. במקרה כזה, יוגדר המבוטח כ-"סיעודי", וישולם לו פיצוי חודשי כל עוד הוא נמצא במצב זה או עד תום תקופת הביטוח (המוקדם מביניהם).

החרגות וחיתום מחדש –